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2023年5月6日,四川省衛(wèi)生健康委印發(fā)了《四川省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2023年版)》(以下簡稱《實施細則》),現對有關要點解讀如下。
一、起草背景
2022年12月6日國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《三級醫(yī)院評審標準(2022年版)》及其實施細則。為持續(xù)做好醫(yī)院評審工作,保障醫(yī)院評審工作與現行管理政策的一致性,充分發(fā)揮醫(yī)院評審工作在推動醫(yī)院加強內部管理、提升醫(yī)療質量安全水平等方面的作用,我委結合實際,遵循“標準只升不降,周期全程追蹤”的原則,制定了《實施細則》,適用于四川省三級綜合醫(yī)院,不含中國人民解放軍、武裝警察部隊在川醫(yī)院。
二、主要內容
《實施細則》共設置3部分8章109節(jié)705條,較2021年版增加了26節(jié)115條。
(一)第一部分前置要求。維持原有4節(jié)30條設置,對綜合管理部分內容進行修訂。
一是將縣醫(yī)院服務能力要求由“縣級醫(yī)院醫(yī)療服務能力評估結果,二級縣級醫(yī)院未達到基本標準,三級縣級醫(yī)院未達到推薦標準”,修訂為“最新一次縣醫(yī)院醫(yī)療服務能力評估結果未達到推薦標準以上,非民族自治地區(qū)申請晉升三級甲等的縣醫(yī)院未達到良好以上?!倍菍⒐⑨t(yī)院績效考核要求由“參加評審前連續(xù)兩年國家三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測指標等級未達到B級”,修訂為“最新一次國家三級公立醫(yī)院績效考核未達到B級以上(民族自治地區(qū)未達到C++級以上),其中,申請晉升三級甲等的,最新一次省級三級公立醫(yī)院績效考核未進入省考排名前70%(民族自治地區(qū)未進入前75%);申請晉升三級乙等的,最新一次省級三級公立醫(yī)院績效考核未進入省考排名前80%(民族自治地區(qū)未進入前85%)”。
(二)第二部分醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數據。根據國家重點專業(yè)或技術質控指標的調整,納入相關指標,由原5章55節(jié)377條修訂為5章81節(jié)490條,設置總分600分,此部分依托“四川省醫(yī)院等級評審數據采集系統”,采集數據進行定量評價。
一是第一章主要修訂了麻醉專業(yè)、超聲診斷專業(yè)、臨床營養(yǎng)專業(yè)、病案管理等資源配置和運行數據指標。二是第二章主要根據國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的“年度國家醫(yī)療質量安全改進目標”進行動態(tài)調整。三是第三章新增病案管理、心血管系統疾病、超聲診斷、康復醫(yī)學、臨床營養(yǎng)等5個重點專業(yè)質量控制指標,修訂麻醉、神經系統疾病等2個重點專業(yè)質量控制指標。四是第四章刪除部分病種“手術患者并發(fā)癥發(fā)生率”考核指標。五是第五章根據國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的限制類醫(yī)療技術臨床應用質量控制指標進行動態(tài)調整。
(三)第三部分現場檢查。根據國家新的政策要求,對相關條款進行了細化,由183條757款修訂為185條780款,總分為400分,用于評審專家實地評審。
一是由原22個可選項條款調整為8個條款。二是新增檢查檢驗結果互認、醫(yī)院安全秩序管理、方便老年人就醫(yī)、廉潔從業(yè)九項準則等相關條款。三是修訂細化了醫(yī)院管理、公共衛(wèi)生等評審要點和評分方法。
三、判定規(guī)則
評審從三個部分依次進行評價,評審過程中任意一個環(huán)節(jié)評價為“不合格”,則不進入下一環(huán)節(jié)。
一是采取“不計總分、第二、三部分結合”的方式,判定相應等次必須同時滿足以下兩個條件:甲等,第二部分不低于85%、第三部分不低于90%;乙等,第二、三部分均不低于80%;民族自治地區(qū)醫(yī)院第二、三部分合格標準各降低10個百分點。
二是醫(yī)院前置要求不合格,則延期一年評審,延期期間原等次取消,按照“未定等”管理。其中,申請晉升三級乙等評審的,如前置要求不合格,則兩年內不得申請評審。延期期滿,前置要求合格的醫(yī)院按原等次申請評審;前置要求仍不合格的,繼續(xù)延期,直至前置要求全部合格。
三是現場檢查時,對第一部分和第二部分疑似數據進行復核。發(fā)現第一部分不屬實,則停止評審,評定為不合格。發(fā)現第二部分數據5項以內不屬實,則根據現場核查數據對第二部分重新進行評審;發(fā)現第二部分數據5項及以上不屬實,則停止評審,評定為不合格。
四是第二部分或第三部分不合格,評審結果判定為“不合格”,予“黃牌”警告,限期整改一年后再次評審;再次評審結論分為乙等或者不合格,不合格的予“紅牌”,取消原等次,按照“未定等”管理。其中,申請晉升三級乙等評審的,如評審結論不合格,則兩年內不得申請評審。
(相關鏈接:四川省衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)《四川省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2023年版)》的通知)
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